Retinite Pigmentar

INTRODUÇÃO

Retinose Pigmentar é o nome dado a um conjunto de doenças que afetam a retina do olho, causada provavelmente por mutações em pelo menos 10 diferentes genes, que apresenta um acentuado caráter hereditário, com diferentes formas de herança relatadas(dominante, recessiva e ligada ao sexo). Esta patologia provoca o comprometimento do epitélio pigmentário da retina, especificamente as células bastonetes responsáveis pela visão periférica e em situações de baixa luminosidade, e as células cônicas responsáveis pela visão das cores e pela visão central, levando assim à redução acentuada e progressiva da visão.
Os principais sintomas da Retinose Pigmentar são: diminuição da visão em locais com pouca claridade, fotofobia, perda da noção de direção, de dimensão e profundidade, diminuição do campo visual, dificuldades para identificar as cores e perda da visão.
Poucas pessoas percebem os sinais da Retinose Pigmentar logo no início da doença. Essa é uma das maiores preocupações de médicos e pacientes. Caso não seja tratada rapidamente a doença pode progredir levando à cegueira.
A doença pode ser típica ou se apresentar associada a outras enfermidades oculares - como glaucoma e catarata - ou a doenças não-associadas - como diabetes, problemas metabólicos – como obesidade, e mesmo pelo uso abusivo e indevido de medicamentos. A enfermidade foi mencionada, pela primeira vez, em 1744. Hoje, já afeta 4% da população mundial. Só no Brasil existem cerca de 6 milhões de pessoas com a doença.




CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS

A Retinose Pigmentar pode ser classificada de acordo com o tipo de herança, que é resultado da presença de um os dois genes anormais. Há três tipos de herança: Autossomal dominante, autossomal recessiva e ligada ao sexo (X).



Autossomal dominante

É determinado por um(s) gene(s) anormal(is), presente em um par de autossomos. Afeta igualmente homens e mulheres, e pode ser transmitida para filhos e filhas. As pessoas com RP autossômica dominante têm 50% de probabilidade de passar a doença para seus filhos. Isso porque o pai e mãe contribuem com um cromossomo de cada par. Dependendo de qual cromossomo carrega o gene anormal ou o seu alelo normal, a criança poderá ser afetada ou não.
Em algumas famílias, a RP autossomal dominante pode aparecer em várias gerações enquanto em outras famílias, a doença se manifesta em poucas gerações.

Herança autossomal dominante: Tanto o pai como a mãe podem ser afetados, e os filhos afetados podem ser meninos e meninas. Uma pessoa afetada, tem 50% de probabilidade de ter um filho afetado



Autossomal recessiva

Rp autossomal recessiva, assim como a RP autossomal dominante, afeta tanto homens como mulheres. Porém, para que a doença se expresse, é necessário que o indivíduo seja homozigoto recessivo, ou seja, é necessário que cada cromátide de um par de cromossomos carregue um gene anormal ou mutante. Já a pessoa que carrega apenas um gene anormal por par de cromossomo, é chamada de portador, sendo assim, pais portadores (pais heterozigotos para o gene que causa RP) têm 1 chance em 4 de ter um filho afetado, e 3 em 4 de ter um filho normal. Finalmente, uma pessoa afetado com RP autossomal recessiva, contribui obrigatoriamente com um gene anormal para o seu filho, o que significa que todos os filhos desta pessoa serão obrigatoriamente portadores. Já um indivíduo afetado é incapaz de transmitir a condição de afetado a seu filho, se o seu parceiro(a) não for um portador, sendo que há um pequeno risco, talvez 1/200, de o(a) parceiro(a) estar portando o gene anormal.

Herança autossomal recessiva: Tanto o pai como a mãe são portadores, e tanto os filhos homens e mulheres podem ser afetados
RP ligada ao sexo

RP ligada ao sexo esta relacionada com a presença de um gene anormal no cromossomo X, em uma região sem homologia com o cromossomo Y e afeta principalmente pessoas do sexo masculino. Como é sabido, a espécie humana apresenta dois cromossomos sexuais, um denominado X e outro denominado Y, sendo que as pessoas do sexo feminino são homogaméticas(XX) e as do sexo masculino heterogaméticos(XY). Sendo assim, um homem afetado pela RP ligada ao sexo possui um gene anormal no seu cromossomo X, conseqüentemente ele ira passar esse cromossomo a todas as suas filhas, mas a nenhum de seus filhos, pois estes irão receber o cromossomo Y. Sabendo-se que todas as filhas de um homem afetado carregarão um gene anormal, elas só serão afetadas se receberem um X com o gene anormal da mãe, pois por serem homogaméticas e o gene ser recessivo, é necessário a presença do par de genes anormais.

Herança ligada ao sexo: O pai afetado transmite o cromossomo com o gene afetado a todas as suas filhas








Herança ligada ao sexo: A mãe carregadora transmite o cromossomo X com o gene anormal para metade de seus filhos e filhas
Pesquisas genéticas

Pesquisas na área de biologia molecular mostram que existe várias formas de Retinose Pigmentar Autossomal dominante e recessiva, e ligada ao sexo. As pesquisas têm como objetivo descobrir em qual e onde estão os genes que causam RP, através de mapeamento genético. Descobrindo-se a exata natureza de um gene, ele passa e ser conhecido como gene clonado, o que possibilita a identificação de mutações no gene, que causa alguma forma de RP. Até o momento mais de oito genes envolvidos com a RP autossomal dominante foram mapeados, e destes, dois foram clonados; um é chamado rhodopsin e o outro peripherin. Existe mais de 80 diferentes mutações no gene rhodopsin que causam RP. Os genes que causam duas diferentes formas de RP ligada ao sexo foram mapeadas, mas não foram clonados ainda. Muitos genes causam RP autossomal recessivo, sendo que alguns foram clonados. Esta lista continuará crescendo de acordo com o andamento das pesquisas.



Análise molecular de uma família afetada, com mutação no gene peripherin. O heredograma é mostrado no acima do gel. Os indivíduos afetados são representados pelos símbolos pretos. Todos os pacientes afetados têm a mutação(quatro bandas), enquanto que os não afetados não têm(uma banda).

ASPECTOS CLÍNICOS, SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Estrutura dos olhos

Como já foi dito, Retinose Pigmentar é o nome dado a um grupo de distúrbios que afetam a retina, o que resulta na perda e na redução progressiva da visão. A retina é um tecido sensível a luz que se encontra na parte posterior do olho e é formada por várias camadas de células, entre as quais estão as células cônicas e bastonetes, que são fotoreceptoras responsáveis pela conversão da luz em impulsos elétricos que transferem a mensagem ao cérebro, onde a imagem vai ser formada. Dependendo do tipo da doença, algumas partes da retina param de funcionar, devido à degeneração gradual das células sensíveis à luz.
Figura 5 Estrutura do olho

Rp esta geralmente associada a mudanças pigmentares que ocorrem no epitélio pigmentar da retina(RPE), e pode ser primário ou secundário em relação à perda de fotoreceptores. As células fotoreceptoras que predominantemente são atacadas são as células cônicas e as bastonetes, e o epitélio pigmentar pode ser mais afetado na região central ou periférica.
As células cônicas se concentram próximo ao centro da retina e são responsáveis pela percepção das cores e detalhes em condições boas de luz. O outro grupo de células, os bastonetes, são encontrados mais nas margens da retina e são responsáveis pela visão periférica e em condições de pouca luz.

SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Os sintomas deste grupo de doenças costumam aparecer entre os 10-30 anos, podendo entretanto, aparecer nos primeiros meses de vida, dependendo do tipo de RP.
De acordo com o número e a distribuição dos cones e bastonetes na retina, o prognóstico sobre a perda visual dos pacientes depende da seqüência de evolução da distrofia, se é cone-bastonete ou bastonete-cone. Se a seqüência da distrofia for cone-bastonete, os sintomas serão a perda da acuidade visual, da capacidade de discriminar cores e problemas com a visão diurna. Caso seja bastonete-cone, os sintomas serão problemas com a visão noturna e perda progressiva de toda a visão periférica.
Em um tipo de RP, chamada de Distrofia Macular, a perda da visão se inicia na área central, devido a área afetada ser o centro da mácula.




PESQUISAS E TRATAMENTOS

1. Pesquisa via e-mail testa substância contra RP
Uma substância encontrada na gema de ovo e em verduras de folhas verde-escuras pode melhorar a visão de pessoas que sofrem de Retinose Pigmentar, mais conhecida como cegueira noturna, e outras doenças oculares degenerativas. A conclusão é de um estudo com pacientes recrutados via Internet e testados através de e-mails, por um pesquisador da Universidade Johns Hopkins, dos Estados Unidos.
Doze dos 16 participantes do estudo que sofrem de doenças degenerativas da retina tiveram significativa melhora da visão com a ingestão de suplementos diários da substância, chamada luteína. Esta é um antioxidante usado pela retina para neutralizar os efeitos prejudiciais da luz de comprimento de onda curto e dos radicais livres. Os participantes do estudo foram recrutados depois que uma mulher integrante de uma lista de discussão de portadores de doenças oculares notou que alguns participantes da lista diziam que sua visão melhorou quando começaram a tomar suplementos de luteína. A paciente pediu ao pesquisador Gislin Dagnelie, professor de oftalmologia da Universidade Johns Hopkins, para desenvolver testes visuais para testar a ação do suplemento. Os participantes ingeriram luteína diariamente no café da manhã, durante seis meses. Foram 40mg/dia nas primeiras nove semanas e 20 mg/dia nas semanas seguintes. Metade dos participantes também tomou 500 mg/dia de DHA, um ácido graxo encontrado em óleo de peixe, vitamina B e enzimas digestivas. Dez participantes que já tomavam vitamina A e/ou betacaroteno continuaram a fazê-lo.
Todos testavam sua visão em imagens que lhes eram enviadas atachadas em e-mails e em cartazes que foram instruídos a criar e pendurar na parede. Devolviam os resultados via e-mail aos coordenadores da pesquisa. Além de registrar o aumento da acuidade visual e do tamanho do campo visual dos pacientes, os pesquisadores observaram que os participantes de olhos claros tiveram ganhos substancialmente maiores que os de olhos escuros. Os que tomavam vitamina A e/ou betacaroteno antes do início do estudo também parecem ter se beneficiado mais. A experiência chama atenção para o potencial da Internet em pesquisas médicas de baixo risco.



3. Microchips de silício podem ser a cura da cegueira
Médicos e engenheiros da Universidade de Illinois em Chicago desenvolveram um implante de microchips que poderá ajudar milhões de pessoas cegas por causa de doenças na retina a recuperar a visão. As retinas artificiais são microchips de silício de três milímetros de diâmetro, com cerca de 3.500 baterias solares microscópicas. As baterias convertem a luz em impulsos elétricos, substituindo os fotorreceptores naturais do olho, células que cumprem a função de converter luz em sinais elétricos dentro da retina.
Três pacientes que perderam quase toda a visão por causa da Retinose Pigmentar, receberam os implantes. As cirurgias foram bem-sucedidas, mas só em breve os médicos terão certeza de que as retinas artificiais estão funcionando.
Os pacientes operados, dois homens e uma mulher, dois dos quais precisavam usar cães para guiá-los, têm entre 45 e 75 anos de idade.
FONTE: GLOBO.COM

4. Proteínas podem tratar doenças oculares
NOVA YORK (Reuters Health) - Um proteína encontrada naturalmente nos olhos previne a formação excessiva de vasos sanguíneos que está no origem de muitas formas de doenças oculares, afirmaram pesquisadores. Muitos casos de perda da visão são causados quando um fornecimento de oxigênio deficiente aos olhos faz com que novos vasos sanguíneos se proliferem e, eventualmente, bloqueiem a retina sensível à luz. Doenças como a cegueira relacionada à diabete se desenvolvem dessa forma.
De acordo com Noel Bouck e associados, da Escola de Medicina da Universidade Northwestern, em Chicago, Illinois, uma proteína chamada PEDF interfere nessa proliferação de novos vasos e, portanto, pode ajudar a tratar diversas doenças oculares. Os cientistas conduziram experimentos com a PEDF em camundongos com uma doença que imita a formação de novos vasos que ocorre em olhos humanos com pouco oxigênio.
Os resultados do estudo estão publicados na edição online de 23 de janeiro de Proceedings of the National Academy of Sciences. Os animais jovens tratados com altas doses de PEDF por cinco dias apresentaram somente cerca de um terço da formação de novos vasos observada em camundongos que não foram tratados, de acordo com Bouck e sua equipe. Em alguns animais, o bloqueio completo da formação de novos vasos resultou de doses maiores de PEDF. O estudo indica que a proteína não pareceu ter produzido efeitos desagradáveis em vasos normais na retina.
A proteína pareceu atuar ativando os trajetos que levam à morte das células formadoras dos vasos sanguíneos anormais, disseram os cientistas. Os tratamentos atuais para esses tipos de doenças oculares tendem a matar pequenas áreas das células anormais juntamente com as células normais ao seu redor. A PEDF pode melhorar esse tratamento, destruindo as células anormais sem causar perda de visão.

5. Visão restabelecida
John Barr, de 70 anos, que sofreu uma cirurgia para restabelecer a visão, é examinado no hospital da Royal Liverpool University. O médico David Wong é sua equipe devolveram a visão a Barr, que sofria de degeneração na retina. A técnica manipula a retina danificada, transferindo a capacidade de visão para uma área sã.

6.Molécula corrige mutação genética
NOVA YORK – No futuro, o organismo humano talvez consiga corrigir seus próprios defeitos genéticos, segundo pesquisadores de Nova York que inseriram uma nova molécula híbrida no fígado de um rato para consertar uma mutação genética. “Esse é o novo tipo de terapia genética do século 21”, disse Jayanta Roy-Chowdhury, professor de medicina e genética molecular na Faculdade de Medicina na Albert Einstein, no Bronx.
“É notável.” Seu laboratório foi o primeiro a conseguir a implantação da chamada molécula “quimera”- formada em parte por ácido ribonucléico(RNA), em parte por ácido dessoxirribonucléico (DNA) – em animais e constatar que ela ajuda o organismo a corrigir o defeito substituindo uma peça que falta no gene. A molécula quimérica foi desenvolvida em 1994 no Hospital Thomas Jefferson, na Filadélfia, e ainda é considerada experimental.
Os pesquisadores da Einstein uniram a molécula de RNA – DNA a uma molécula de açúcar inócua, que chegou ao fígado, onde o gene alterado do rato foi corrigido. (Newsday) ( Estado de São Paulo - sexta-feira, 4 de dezembro de 1998 – Saúde)

7.Campanha de prevenção
A APRB realiza uma campanha nacional permanente de prevenção e combate da Retinose Pigmentar. As famílias afetadas devem providenciar sem demora os exames preventivos dos demais membros mesmo que no momento não apresentem nenhum .

8.Dia do portador de Retinite
Dia 17 de novembro é o Dia Oficial dos Portadores de Retinose do Brasil. Anualmente realizamos nessa data uma campanha nacional de divulgação da existência do tratamento e da prevenção da Retinose Pigmentar.
Os portadores de Retinose do mundo inteiro precisam saber, urgentemente, que a Retinose Pigmentar já tem tratamento. Até o ano de 1990 os portadores de Retinose Pigmentar acabavam ficando completamente cegos, pois nada era feito para mudar este trágico prognóstico mas agora isto mudou e, não ficarão mais relegados a própria sorte.
Os portadores de Retinose já contam com um tratamento que lhes devolve a esperança de continuarem enxergando ou voltarem a enxergar com os próprios olhos.

9.Encontro de Niterói
O encontro Brasil - Cuba sobre Retinose Pigmentar realizado na cidade de Niterói durante os dias 16 e 17 de fevereiro de 1999, reuniu mais de trezentas pessoas no Teatro ABEL.
Foi brilhante a apresentação do professor Peláez e equipe, que demonstraram com dados estatísticos a eficácia da técnica desenvolvida para o tratamento da RP em Havana. Dos preletores brasileiros a que mais se destacou foi a Dra. Tereza Cristina Massa.
O principal mérito do ENCONTRO DE NITERÓI foi o de ter iniciado o debate público e em alto nível de um problema, que há muito vem afetando gravemente a saúde de milhares de brasileiros.

10.Os Retinólogos brasileiros
Felizmente diversos Retinólogos brasileiros já começam a ver com bons olhos o método de tratamento da Retinose Pigmentar desenvolvido e utilizado no centro Internacional Oftalmológico de Havana, Cuba.
Outros, porém, preferem criticar e permanecer com os olhos enterrados nas antigas teses e nos velhos prognósticos de 1744. Também temos de ficar alertas contra a ação criminosa de alguns maus profissionais, os quais falsamente afirmam terem aprendido o tratamento da retinose Pigmentar em Cuba, o que não é verdade. Deve-se tomar muito cuidado com tais oportunistas.

11.A Retinite e a informática
A Informática oferece cada vez mais recursos para que os portadores de deficiência visual possam ocupar seu espaço na sociedade e no mercado de trabalho.
Um bom exemplo é o VIRTUAL VISION, sistema desenvolvido pela Micropower e fornecido gratuitamente pelo Bradesco aos seus clientes portadores de deficiência visual.

12.Novo encontro internacional
O evento será aberto a participação de todos os interessados no tratamento e na pesquisa desta doença, a qual vem se alastrando por todo o mundo e já afeta milhões de pessoas.
Será uma ótima oportunidade para os Retinólogos brasileiros conhecerem a bem sucedida experiência cubana.

13.Olho biônico
Instituto americano desenvolve olho biônico :
Testes do sistema, que ajuda cegos com doença degenerativa a voltarem a ver, foram positivos. Depois de 13 anos de trabalho, uma equipe de especialistas do Wilmer Institute John’s Hopkins Hospital, dos Estados Unidos, desenvolveu o olho biônico. A tecnologia, ainda experimental, permite que portadores de deficiência visual causada por doenças degenerativas da retina vejam de novo. Os resultados mostram que cegos com olho biônico são capazes de distinguir cores, tamanhos e formas. Mesmo se os resultados continuarem positivos, o equipamento só deve estar disponível para uso em cinco anos.
Os testes foram feitos em 17 cegos voluntários que permaneceram com o olho biônico durante 45 minutos. Ainda sem aprovação da Food and Drug Administration(FDA) – agência de vigilância da saúde dos EUA -, o olho biônico não pode permanecer mais tempo nos pacientes. “A autorização da FDA deve sair em um ano e em cinco anos esperamos ter desenvolvido um implante de alta resolução para cegos”, disse o professor de oftalmologia Mark Humayn, um dos especialistas da equipe. Humayn está no Brasil e apresentou os resultados obtidos até agora para médicos e estudantes da Universidade Federal de São Paulo( Unifesp).
O olho biônico é formado por uma microcâmera de vídeo instalada em óculos comuns. As imagens captadas são transmitidas para um chip implantado dentro do olho do paciente, na retina. Do chip, são transmitidas pelo nervo óptico para o cérebro.
Humayun explica que o olho biônico não tem aplicação para deficiências visuais com lesão do nervo óptico. O chip é um minúsculo quadrado com apenas 4 milímetros, feito de sílica e recoberto de silicone. A implantação é cirúrgica. Por enquanto, cada protótipo do olho biônico custa US$ 30 mil.
As doenças degenerativas da retina, também chamadas de retinoses, são hereditárias e causam perda visual progressiva. “Os pacientes perdem primeiro a visão periférica e por último a central”, explica a oftalmologista Juliana Sallum, da Unifesp.
“Sem visão periférica, perdemos a noção de espaço”, conta Maria Júlia Araújo, de 44 anos. Com sintomas de retinose desde os 14 anos. Maria Júlia conta que , mesmo com a doença, jogava vôlei. “Agora, não consigo mais e também deixei de dirigir, pois não tenho mais visão do que acontece a meu lado.” Para Maria Júlia, o olho biônico representa boas expectativas. – Jornal Estado de São Paulo, 30.03.2001

BIBLIOGRAFIA

BRPS – British Retinitis Pigmentosa Society
http://www.brps.demon.co.uk

The Foundation Fight Blindness
http://www.blindness.org/

* - Daiger, Stephen P., PhD - The University of Texas Health Science Center, Houston, Texas
Summaries of Genes Causing Retinal Diseases
http://www.sph.uth.tmc.edu/retnet/home

eMedicine Journal
Maio, 7, 2001. Volume 2, Número 5